Mas não pode representar delimitação taxativa da cobertura assistencial, alijando o consumidor aderente do direito de se beneficiar de todos os procedimentos e eventos em saúde que se façam necessário para tratamento”, afirmou. Em situações de emergência, a última coisa que os beneficiários devem enfrentar é o estresse da recusa de cobertura por parte de seus planos de saúde. No entanto, é essencial reconhecer que a Lei dos Planos de Saúde foi imposta para proteger os beneficiários, garantindo que eles recebam atendimento adequado em casos de urgência ou emergência. Quando ocorre uma injustiça negativa de cobertura, é essencial que os beneficiários protejam seus direitos. O primeiro passo é entrar em contato com uma operadora de plano de saúde e entender as razões por trás da negativa. A ANS define uma lista de consultas, exames e tratamentos, denominada Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que os planos de saúde são obrigados a oferecer, conforme cada tipo de plano de saúde – ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia, referência ou odontológico.
Para garantir que você esteja ciente dos itens médicos gerais não cobertos pelo seu plano de saúde, é aconselhável ler atentamente a documentação do plano e discutir quaisquer dúvidas sobre a seguradora ou o corretor de seguros. Um plano do tipo ambulatorial irá cobrir, basicamente, as consultas médicas, os exames que podem ser feitos em clínicas e laboratórios, e os tratamentos médicos. Para os planos coletivos com até 30 beneficiários, as operadoras devem estipular um único percentual de reajuste anual para todas os seus contratos com até esse número de vidas. Sendo assim, é obrigação da empresa de saúde oferecer as coberturas mínimas em todos os seus planos de saúde, de acordo com o segmento de cada um. A terceira e última dica é, antes mesmo de fechar o contrato, se certificar de todas as coberturas e serviços que você poderá usufruir com o plano de saúde em questão. Se você tem preferências de serviços, não deixe de verificar se você realmente terá o que você espera.
Cobertura de internação de urgência por planos de saúde
Ao se deparar com a negativa, é comum que você se sinta abandonado pela operadora de saúde, o que fica ainda mais grave quando se trata de alguma emergência médica. Em primeiro grau, o juiz condenou o plano de saúde e o hospital ao pagamento solidário de R$ 100 mil a título de danos morais. Impossível imaginar que alguém sofrendo com uma doença grave não se sinta moralmente abalado ao procurar uma clínica para realizar um exame de importância ímpar e tê-lo negado por um ato de negligência contratual perpetrada pelo plano de saúde. O ministro Marco Aurélio Bellizze disse que as mudanças nas regras de atualização do rol mostram que o rol é taxativo. A ministra Isabel Gallotti afirmou que a necessidade de um rol taxativo permite que a operadora saiba qual tipo de procedimento vai ter que arcar.
Isso proporciona tranquilidade aos segurados, sabendo que podemos contar com assistência médica quando mais necessário, independentemente de sua situação anterior. ConclusãoAs negativas de cobertura por planos de saúde são uma prática abusiva que pode causar diversos prejuízos aos usuários. É importante que os consumidores conheçam seus direitos e saibam como proceder em caso de negativa de cobertura.
A condenação foi fixada em primeira instância e mantida pelo Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP). Recusas neste sentido devem ser levadas ao conhecimento da Justiça, através de um advogado especialista em plano de saúde, a fim de que, eventualmente, o exame possa ser realizado imediatamente através de ação judicial com pedido de tutela de urgência (pedido de liminar). Quem ainda está enfrentando negativas de atendimento pode entrar em contato diretamente com o plano de saúde ou ainda acessar os canais de atendimento da ANS.
Por exemplo, um paciente com problemas cardíacos que entra em um plano poderá consultar um cardiologista do convênio. Mas não poderá fazer uma cirurgia do coração ou ficar em uma UTI por causa do problema cardíaco, antes de vencer o prazo da CPT. Feita a avaliação, você será contatado pelos nossos especialistas em até 24 horas. Caso você tenha entrado em contato com a empresa responsável pelo seu plano por telefone, anote o número de protocolo e todas as informações que foram passadas a você, assim como a data do contato. O valor da ação foi fixado em R$ 10 mil, carta de crédito contemplada além do ressarcimento do valor do exame.
Exames para cirurgia experimental
Em 1º grau, a liminar foi deferida pelo juízo da 20ª vara Cível de Curitiba/PR. A JusVita é uma empresa especializada em auxiliar o beneficiário que teve ou está enfrentando problemas com o seu plano de saúde. Além disso, vale saber que boa parte da jurisprudência entende que, ainda que o tratamento em questão não conste no Rol de Procedimentos da ANS, se ele for indicado por um médico, ele deve, sim, ser coberto pelo plano de saúde. Para isso, verifique se a empresa pela qual você se interessou está devidamente registrada na ANS, procurando saber se o seu funcionamento está dentro das diretrizes regulares. O documento deverá ter uma linguagem clara e que não abra espaço para dúvidas, e indicar o porquê da negativa de acordo com o contrato que foi assinado. Ou seja, a cláusula do contrato que sustenta a posição da operadora de saúde deve estar presente no comunicado.
Vale saber que, em todos os Tribunais de Justiça do país, há um juiz de plantão para atender casos mais urgentes de pacientes que tiveram a negativa de tratamento do plano de saúde, como em uma cirurgia emergencial, por exemplo. Ao receber a negativa da prestação de atendimento do plano de saúde, é direito do beneficiário solicitar essa comunicação por escrito. Se você precisa de determinado procedimento médico e o plano de saúde negou o tratamento, saiba que, dependendo do seu caso, a atitude do convênio pode ter sido tomada de forma indevida, caracterizando uma prática abusiva. Nesse processo, o advogado cuidará de todos os aspectos legais, considerando a documentação disponível e as especificidades do caso, a fim de garantir que o beneficiário tenha a melhor chance de recuperar seus direitos e evitar custos médicos injustos.
Esta seção explorará alguns itens médicos gerais que os planos de saúde geralmente não cobrem. É fundamental estar ciente dessas limitações para evitar surpresas em momentos de necessidade médica. Por exemplo, é possível que uma operadora de planos de saúde exclua a cobertura de tratamentos de doenças preexistentes.
A decisão abarca a cobertura de exames, terapias, cirurgias e fornecimento de medicamentos, por exemplo. Entenda aqui o que diz a legislação, os tipos de remédios que os convênios privados podem oferecer, como solicitar essa cobertura e os direitos dos consumidores nessa situação. Lembre-se de que a cobertura pode variar de um plano para outro, e é fundamental ler atentamente os termos do seu plano de saúde e discutir quaisquer dúvidas sobre a segurança. É crucial revisar os detalhes do seu plano de saúde para saber quais coberturas estão disponíveis e quais limitações podem existir. Além disso, considere suas necessidades individuais de cuidados de saúde ao escolher entre as opções oferecidas. A saúde mental é fundamental, mas a cobertura para serviços de saúde mental e comportamental pode variar de um plano para outro.
O ministro Raul Araújo ressaltou que não seria possível fixar o rol taxativo que, segundo ele, não tem compromissos com parâmetros científicos do rol da ANS, que é garantidor do equilibrio financeiro dos operadoras. A ministra disse que “soa incoerente falar na taxatividade de um rol que é periodicamente alterado para inclusão e exclusão de tecnologia em saúde. Diferente de outros países do mundo saúde suplementar é tratada na constituição”. Além disso, a ANS limita o número de sessões de algumas terapias para pessoas com autismo e vários tipos de deficiência. Muitos pacientes precisam de mais sessões do que as estipuladas para conseguir resultado com essas terapias e por isso, no atual modelo, conseguem a aprovação de pagamento pelo plano de saúde.
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Mamografia – a cobertura do exame é obrigatória para mulheres entre 40 e 69 anos de idade. Você deve verificar no seu contrato qual a área geográfica de cobertura do seu plano. Ela pode ser nacional, estadual, grupo de estados, municípios e grupo de municípios. A norma prevê também o fornecimento de equipamentos de proteção e segurança utilizados conjuntamente com as bolsas coletoras, como as barreiras protetoras de pele. A solicitação do material deve ser feita à operadora por meio de relatório médico.